W najnowszym materiale #NoraxEdu omawiamy najważniejsze zasady wykonywania diagnostycznych zdjęć RTG kręgosłupa — od doboru parametrów, przez kierowanie promienia centralnego wiązki, aż po prawidłowe pozycjonowanie pacjenta.
W poprzednim tygodniu prezentowaliśmy przypadki kliniczne zmian w obrębie kręgosłupa i zwracaliśmy uwagę na różnice pomiędzy poszczególnymi jednostkami chorobowymi widocznymi w badaniu RTG.
Dzisiaj zostajemy przy radiologii kręgosłupa, ale tym razem skupimy się na podstawie każdej dobrej diagnostyki obrazowej — czyli technice wykonania badania.
Nawet najbardziej zaawansowane zmiany patologiczne mogą zostać przeoczone, jeśli zdjęcie wykonano przy nieprawidłowym pozycjonowaniu, złej kolimacji lub niewłaściwie dobranych parametrach ekspozycji.
Nawet idealnie ułożony pacjent nie zagwarantuje wartościowego badania, jeśli parametry ekspozycji zostaną dobrane nieprawidłowo. W radiografii kręgosłupa kluczowe znaczenie ma uzyskanie odpowiedniego kontrastu tkanek oraz czytelnego rysunku struktur kostnych, zwłaszcza beleczek kostnych i przestrzeni międzykręgowych.
Jedną z najczęściej stosowanych metod orientacyjnego doboru napięcia lampy jest tzw. zasada 40 kV. Polega ona na zmierzeniu grubości badanej okolicy, pomnożeniu uzyskanej wartości przez dwa, a następnie dodaniu 40.
W badaniach kręgosłupa wartości natężenia promieniowania zwykle mieszczą się w zakresie około 5–7 mAs, jednak u pacjentów z dużą ilością tkanki tłuszczowej lub masywną muskulaturą parametry te często wymagają zwiększenia.
Przy obrazowaniu okolic o grubości przekraczającej około 15 cm istotne staje się zastosowanie kratki przeciwrozproszeniowej, która poprawia kontrast obrazu poprzez ograniczenie promieniowania rozproszonego. Należy jednak pamiętać, że użycie kratki wymaga zwiększenia wartości mAs — często nawet dwukrotnie.
W praktyce źle dobrane parametry ekspozycji skutkują utratą kontrastu, słabą widocznością detali kostnych oraz spadkiem wartości diagnostycznej badania. Radiogram o nieprawidłowej ostrości lub kontraście nie powinien być interpretowany diagnostycznie i często wymaga powtórzenia ekspozycji.
Jednym z najczęstszych błędów technicznych w radiografii weterynaryjnej jest wykonywanie zdjęcia „całego psa na jednej kasecie”. Choć technicznie pacjent może zmieścić się w polu obrazowania, taki radiogram bardzo często ma ograniczoną wartość diagnostyczną.
W badaniach RTG kręgosłupa niezwykle istotne znaczenie ma zjawisko zniekształcenia geometrycznego. Najbardziej wiarygodne odwzorowanie struktur uzyskujemy w okolicy promienia centralnego lampy RTG. Kręgi położone dalej od centrum wiązki ulegają stopniowemu powiększeniu i deformacji, co może utrudniać ocenę ich kształtu oraz szerokości przestrzeni międzykręgowych.
Dodatkowo należy pamiętać, że wiązka promieniowania RTG ma charakter rozbieżny. Oznacza to, że promienie padające na struktury znajdujące się na obrzeżach pola obrazowania przebiegają pod innym kątem niż te znajdujące się centralnie. W praktyce prowadzi to do sytuacji, w której przestrzenie międzykręgowe położone daleko od promienia centralnego mogą sprawiać wrażenie zwężonych mimo braku rzeczywistej patologii.
Efekt ten ma szczególne znaczenie podczas oceny choroby krążków międzykręgowych, niestabilności czy zmian zwyrodnieniowych, gdzie nawet niewielkie różnice szerokości przestrzeni międzykręgowych mogą wpływać na interpretację badania. Zbyt duże pole obrazowania może więc nie tylko pogarszać kontrast zdjęcia, ale również prowadzić do błędnej oceny anatomii.
Z tego powodu kręgosłup powinien być obrazowany odcinkowo, a nie jako jedna całość. W praktyce oznacza to wykonywanie oddzielnych projekcji dla odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego, z odpowiednim ustawieniem promienia centralnego dla każdego regionu.
W praktyce klinicznej często konieczne jest wykonanie kilku nakładających się projekcji z różnym ustawieniem promienia centralnego. Pozwala to uzyskać bardziej wiarygodne odwzorowanie przestrzeni międzykręgowych oraz ograniczyć wpływ zniekształceń geometrycznych wynikających z dywergencji wiązki.
W przypadku oceny przestrzeni międzykręgowych szczególnie ważne jest wykonywanie krótkich projekcji obejmujących jedynie kilka sąsiadujących kręgów przed i za promieniem centralnym. Takie postępowanie zwiększa dokładność oceny struktur kostnych oraz poprawia wartość diagnostyczną badania.
Należy również pamiętać, że radiogram jest obrazem dwuwymiarowym odwzorowującym struktury trójwymiarowe. Dlatego standardem diagnostycznym pozostaje wykonywanie zdjęć w co najmniej dwóch prostopadłych projekcjach.
Badania RTG kręgosłupa u psów najczęściej wykonuje się w sedacji lub znieczuleniu ogólnym. Pozwala to na prawidłowe ułożenie pacjenta, ograniczenie napięcia mięśniowego oraz uzyskanie odpowiedniej symetrii projekcji. Ma to szczególne znaczenie podczas pozycjonowania zwierzęcia z wykorzystaniem podkładów i pozycjonerów stabilizujących kręgosłup. Brak odpowiedniego zwiotczenia oraz ruch pacjenta mogą prowadzić do rotacji ciała, artefaktów ruchowych i błędnej oceny przestrzeni międzykręgowych czy ustawienia kręgów. Wyjątek stanowią pacjenci z podejrzeniem niestabilności lub urazu kręgosłupa. W takich przypadkach nadmierne manipulowanie pacjentem oraz zwiotczenie mięśni po sedacji lub znieczuleniu mogą zwiększać ryzyko pogłębienia uszkodzenia struktur stabilizujących kręgosłup i nasilenia urazu neurologicznego.
Prawidłowe pozycjonowanie pacjenta ma ogromny wpływ na jakość i wartość diagnostyczną radiogramu kręgosłupa. Nawet niewielka rotacja ciała lub nieprawidłowe ustawienie szyi, klatki piersiowej czy miednicy mogą prowadzić do zafałszowania obrazu przestrzeni międzykręgowych oraz ustawienia samych kręgów.
W projekcji bocznej pacjent układany jest na boku, a odpowiednie pozycjonery i niecieniujące gąbki pomagają utrzymać kręgosłup równolegle do stołu oraz zapobiegają rotacji ciała. Szczególnie ważne jest podparcie naturalnie opadających odcinków ciała, ponieważ pozostawienie pacjenta bez stabilizacji prowadzi do zniekształcenia obrazu wynikającego z naturalnych krzywizn kręgosłupa.
Prawidłowe ułożenie potwierdza nałożenie się przeciwległych wyrostków poprzecznych oraz zachowanie symetrii struktur kostnych.
W projekcjach brzuszno-grzbietowych zwierzę układa się na grzbiecie, najczęściej w specjalnej rynience pozycjonującej. Linia ciała powinna przebiegać prosto, bez skręcenia klatki piersiowej czy miednicy. Stabilizację uzyskuje się przy pomocy opasek oraz pozycjonerów.
W zależności od badanego odcinka kręgosłupa sposób ułożenia pacjenta oraz kierunek promienia centralnego różnią się:
W praktyce klinicznej warto pamiętać, że radiogram kręgosłupa powinien być nie tylko poprawnie naświetlony, ale przede wszystkim prawidłowo spozycjonowany. To właśnie technika ułożenia pacjenta bardzo często decyduje o możliwości oceny subtelnych zmian patologicznych.
